Formulário de Pré-Consulta — Instituto Calazans

1

Identificação

Dados básicos para contato e organização do seu prontuário.

Nome completo *

Data de nascimento *

Sexo biológico *

Masculino

Feminino

WhatsApp (com DDD) *

E-mail *

Cidade e Estado *

Modalidade de atendimento preferida *

Presencial — Vila Velha, ES

Online (telefisioterapia para todo o Brasil)

Sem preferência

Como soube do Instituto Calazans? *

2

Motivo da Consulta

Queixa principal e histórico de tratamentos anteriores.

Qual é o seu principal problema de saúde hoje? *

Descreva com suas próprias palavras — sintomas, limitações, o que mais incomoda.

Há quanto tempo tem esse problema? *

Menos de 6 meses

6 meses a 2 anos

2 a 5 anos

Mais de 5 anos

Qual condição melhor descreve seu caso? (pode marcar mais de uma) *

Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM-2)

Sarcopenia — perda de força e massa muscular

Obesidade com perda de músculo (Obesidade Sarcopênica)

Pós-cirurgia bariátrica

Outra condição metabólica

Já foi tratado para essa condição antes? *

Sim — sem resultado duradouro

Sim — com resultado parcial

Não

Se foi tratado, descreva o que foi feito e por que não funcionou

Qual é o seu principal objetivo com o tratamento? *

3

Histórico Clínico

Diagnósticos, comorbidades e histórico cirúrgico.

Possui diagnóstico formal de Diabetes Mellitus Tipo 2? *

Sim

Não

Suspeito — sem diagnóstico formal

Há quanto tempo tem DM-2?

Último valor de HbA1c (se souber)

Última glicemia de jejum (se souber)

Possui diagnóstico de sarcopenia ou perda de massa muscular? *

Sim

Não

Suspeito

Realizou cirurgia bariátrica? *

Sim

Não

Tipo de cirurgia

Há quanto tempo?

Quedas nos últimos 12 meses? *

Sim, mais de uma vez

Sim, uma vez

Não

Fratura nos últimos 5 anos? *

Sim

Não

Realizou alguma cirurgia ortopédica ou procedimento articular?

Sim

Não

Se sim, qual cirurgia e quando?

4

Perfil Farmacológico

Fundamental para a segurança do protocolo. Alguns medicamentos interagem diretamente com o exercício e com a nutrição.

Informe todos os medicamentos em uso. Esta informação determina os limites de segurança do seu protocolo de exercício.

Usa algum medicamento atualmente? *

Sim

Não

Liste todos os medicamentos (nome, dose e frequência)

Ex: Metformina 850mg 2x/dia, Atorvastatina 20mg 1x/dia à noite

Outros suplementos não listados acima

5

Avaliação Funcional

Responda com base na sua capacidade atual — não na que tinha antes do problema.

Consegue subir um lance de escadas sem parar? *

Sim, sem dificuldade

Sim, com dificuldade

Não consigo

Consegue levantar de uma cadeira sem usar os braços? *

Sim, facilmente

Sim, com esforço

Não consigo sem apoio

Consegue caminhar por 10 minutos seguidos sem parar? *

Sim, sem dificuldade

Sim, com dificuldade

Não consigo

Classifique sua dor em repouso (0 = sem dor, 10 = dor máxima) *

Sem dorDor máxima

Classifique sua dor em movimento (0 = sem dor, 10 = dor máxima) *

Sem dorDor máxima

Se sente dor, em qual região? (marque todas)

Sente formigamento ou dormência nos pés ou mãos? *

Sim, frequentemente

Sim, às vezes

Não

Tem dificuldade de equilíbrio ou instabilidade ao andar? *

Sim

Às vezes

Não

Como classifica sua força muscular comparada há 2 anos? *

Muito pior

Um pouco pior

Igual

Melhor

6

Perfil Nutricional

A calibragem nutricional é parte central do protocolo Ergotrofi — não é opcional.

Peso atual (kg) *

Altura (cm) *

Peso há 1 ano (kg) — estimativa

Variação de peso nos últimos 6 meses (sem tentativa)? *

Perdi mais de 5kg sem querer

Ganhei mais de 5kg sem querer

Peso estável

Quantas refeições faz por dia? *

1 a 2

3

4 a 5

6 ou mais

Consome proteína animal em pelo menos 2 refeições por dia? *

Carne, ovo, frango, peixe, laticínios

Sim

Não

Às vezes

Frequência de consumo de ultraprocessados (fast food, biscoitos, embutidos)? *

Raramente

1 a 2x por semana

3 a 5x por semana

Diariamente

Consome bebida alcoólica? *

Não

Raramente

1 a 3x por semana

Diariamente

Restrições alimentares relevantes (marque todas que se aplicam)

Intolerância à lactose

Alergia ou sensibilidade ao glúten

Vegetariano

Vegano

Restrições por cirurgia bariátrica

Nenhuma

7

Sono, Estresse e Perfil Psicossocial

Sono e estresse impactam diretamente a resistência à insulina e a recuperação muscular.

Horas de sono por noite (média)? *

Menos de 5h

5 a 6h

7 a 8h

Mais de 8h

Qualidade do sono? *

Boa

Regular

Ruim

Péssima

Nível de estresse diário (0 = nenhum, 10 = extremo) *

NenhumExtremo

Situação profissional atual *

Trabalho em tempo integral

Trabalho em tempo parcial

Aposentado

Não trabalho atualmente

Tem suporte familiar para o tratamento? *

Sim, total

Sim, parcial

Não

Diagnóstico de saúde mental (depressão, ansiedade)? *

Sim, em tratamento

Sim, sem tratamento

Não

Já abandonou algum tratamento de saúde antes de concluir? *

Sim, mais de uma vez

Sim, uma vez

Não

Se abandonou, qual foi o principal motivo?

8

Atividade Física

Nível atual de atividade e histórico com exercício.

Pratica alguma atividade física atualmente? *

Sim, regularmente (3x/semana ou mais)

Sim, esporadicamente

Não

Se pratica, qual atividade e com que frequência?

Já praticou musculação ou treinamento resistido? *

Sim, atualmente

Sim, mas parei

Nunca practiquei

Tem alguma limitação que impede de praticar exercícios? *

Sim

Não

Se sim, qual limitação?

Período preferido para se exercitar *

Manhã

Tarde

Noite

Sem preferência

9

Exames Laboratoriais e Expectativas

Exames recentes (últimos 6 meses) e seu comprometimento com o tratamento.

Informe os valores que tiver disponíveis. Não é obrigatório — mas quanto mais dados, mais completo será seu diagnóstico na primeira consulta.

HbA1c (hemoglobina glicada)

HOMA-IR (resistência insulínica)

PCR-us (proteína C reativa)

Vitamina D (25-OH)

Ferro sérico / Ferritina

Vitamina B12

TSH (função da tireoide)

Creatinina / TFGe (função renal)

Albumina sérica

Hemoglobina (hemograma)

Outros exames relevantes

Pode trazer os exames físicos ou digitais na consulta? *

Sim

Vou tentar conseguir

Não tenho exames disponíveis

O que espera alcançar em 3 meses de tratamento? *

Disposição para mudar hábitos alimentares (0 = nenhuma, 10 = total) *

NenhumaTotal

Capacidade de manter programa de exercícios regular (0 = nenhuma, 10 = total) *

NenhumaTotal

Entende que o tratamento exige participação ativa — não apenas presença? *

Sim, entendo e aceito plenamente

Tenho dúvidas sobre isso

Não tinha essa expectativa

Alguma outra informação que o Dr. Douglas deva saber antes da consulta?

Seu diagnóstico começa aqui.

Formulário recebido